Soffre di disturbi cardiaci SINO
È affetto da malattie veneree (HIV, Epatite B/C, candida, clamidia, sifilide, papilloma virus, gonorrea, herpes genitale) SINO
Soffre di disturbi epilettici SINO
È soggetto ad allergie (nichel, lattice, deodoranti alcolici) SINO
È affetto da diabete SINO
Il sottoscritto (indicare Nome e Cognome)
Nato a
Data di nascita
Residente a (indicare città)
Indirizzo di residenza
Dichiara di essere stato messo al corrente di tutte le problematiche che può comportare l’esecuzione di un piercing SINO
Con la sottoscrizione del presente modulo, si acconsente all'esecuzione del piercing
Con la presente ESONERO il Sig. Alvino Amedeo, titolare dello studio DEOTATTOO da qualsiasi responsabilità in merito ai rischi di infezione e reazioni indesiderate, manlevandolo da qualsivoglia pretesa di risarcimento danni per qualsiasi titolo, ragione o causa comunque connessa alla prestazione del piercing commissionata ed autorizzata con la presente dichiarazione. Autorizzo Lo studio “DEOTATTOO” ad esporre le foto nello studio e sui siti o blog di proprietà dei lavori eseguiti. Ai sensi ed agli effetti della legge 657/96, art. 10611. SINO
Autorizzo lo Studio DEOTATTOO a conservare a scopi di legge il presente documento (per 5 anni) contenente dati personali, informato che essi non saranno in alcun modo oggetto di comunicazioni a terzi.
I dati sopra riportati vengono utilizzati nel rispetto del decreto Legislativo n°196/03 - tutela dei dati personali
DICHIARO di aver accertato che il materiale utilizzato sia sterile e monouso. Il cliente assicura la veridicità dei dati sopra compilati INFORMATIVA CONSENSO AI SENSI DELLA L.31/12/96 INERENTE ALLA TUTELA DEI DATI PERSONALI.
Presto il consenso al trattamento dei dati a sensi dell'articolo 23 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dichiaro di aver preso visione dell’avviso sulle finalità e modalità di trattamento dei dati ai sensi dell'art. 13 del medesimo decreto legislativo 196/2003.
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